DATA D’ENTRADA / NÚM. DE REGISTRE

CONVOCATÒRIA: BORSES DE VIATGE I ASSISTÈNCIA A CONGRESSOS		
ANNEX I: IMPRÈS DE SOL·LICITUD

DADES PERSONALS

Referència de la beca      	NIF      	
Llinatges, nom      	
Heu canviat de domicili? Sí   No  En cas afirmatiu, emplenau les dades de la nova adreça	
Adreça      	Municipi      	
Codi postal      	Telèfon      	
Fax      	Adreça electrònica      	

DADES DE LA SOL·LICITUD

Modalitat sol·licitud	Estada de treball 	
	Assistència a congressos 	
Dades estada de treball	
Centre      	País      	
Investigador responsable a l’estada      	
Adreça del centre      	
Telèfon      	Fax      	
Data d’inici de l'estada    /  / 200 	Data d’acabament de l'estada    /   / 200 	
Durada (mínim d’un mes, màxim de sis mesos)      	
Dades assistència congressos	
Títol congrés      	
Títol comunicació      	
Autors      	
Centre      	 País      	
Data inici     /  / 200 	 Data d’acabament    /   / 200 	

OBJECTE DE L’ESTADA

     	

Palma,       d       de 200     	
Vist i plau
EL DIRECTOR DE LA TESI	SIGNATURA DEL SOL·LICITANT