BECA DE AMPLIACIÓN DE ESTUDIOS
SOLICITUD DE ADMISIÓN

Convocatoria del Ministerio de Sanidad y Consumo para el Programa de Recursos Humanos y Difusión de la Investigación Biomédica del Instituto de Salud Carlos III
	
	Subdirección General de Investigación Sanitaria		
	Fondo de Investigación Sanitaria		
	Expediente Nº	
DATOS DEL CANDIDATO							
NIF	APELLIDOS y NOMBRE	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	     	
Domicilio particular:       	
Población	PROVINCIA			Código postal	
     	     	     	
Teléfono	Correo electrónico 	
     	     	
Titulación:	     			
Especialidad:	     			
Puesto de trabajo:	     			
	
TÍTULO DEL PROYECTO
     	
	
	Código del Centro	
DATOS DEL CENTRO DE ORIGEN									
Denominación:       	
Domicilio:       	
Población	PROVINCIA			Código Postal	
     	     	     	
Teléfono:       	Organismo:       	
	
DATOS DEL CENTRO RECEPTOR									
Denominación:       	
Domicilio:       	
Población	PROVINCIA			Código Postal	
     	     	     	
País:       				Teléfono:       	
Organismo:       	
	
Fecha de inicio:       	Duración en meses:       	
Desplazamiento familiar:	SI 	NO 	Libro de familia:	SI 	NO 	
	
En      	, a      	de      	de      	
	
Firma (original) del solicitante de la Beca	
El firmante solicita ser admitido a la Convocatoria a la que se refiere el presente formulario y declara que son ciertos los datos que aparecen en el mismo, así como que reúne las condiciones exigidas para tomar parte en la misma.

(Los datos personales que aparecen en este documento sólo serán utilizados para los fines previstos en la correspondiente Convocatoria o para su tratamiento automatizado con fines estadísticos con las garantías previstas en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal)	

BECA DE AMPLIACIÓN DE ESTUDIOS (BAE)
MEMORIA INICIAL

	Expediente Nº
							
Nombre del candidato:      	
TITULO:
     	
PALABRAS CLAVE:      	
RESUMEN:
     	
TITLE:
     	
KEYWORDS:      	
SUMMARY:
     	

BECA DE AMPLIACIÓN DE ESTUDIOS (BAE)
MEMORIA INICIAL

	Expediente Nº
							
Nombre del candidato:      	
Antecedentes y estado actual del tema propuesto:
     	
Implicación actual del solicitante con el tema de esta acción:
     	

BECA DE AMPLIACIÓN DE ESTUDIOS (BAE)
MEMORIA INICIAL

	Expediente Nº
							
Nombre del candidato:      	
Bibliografía más importante (comentada):
     	
Descripción de las características del centro elegido:
     	

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MEMORIA INICIAL

	Expediente Nº
							
Nombre del candidato:      	
Objetivos concretos:
     	
Aplicabilidad y utilidad de los resultados previsibles: