BECA DE FORMACIÓN EN INVESTIGACIÓN (BEFI)
SOLICITUD DE ADMISIÓN

Convocatoria del Ministerio de Sanidad y Consumo para el Programa de Recursos Humanos y Difusión de la Investigación Biomédica del Instituto de Salud Carlos III
	
	Subdirección General de Investigación Sanitaria		
	Fondo de Investigación Sanitaria		

	Expediente Nº	
DATOS DEL CANDIDATO							
NIF/Pasaporte/Tarjeta Residencia	APELLIDOS y NOMBRE	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	     	
Domicilio particular:       	
Población	PROVINCIA			Código postal	
     	     	     	
Teléfono	Correo electrónico (1)	
     	     	
Nacionalidad:       				Sexo: 	Mujer 	Hombre 	
Titulación (2)	M 	O 	F 	Q 	B 	V 	Otras:       			
Año de nacimiento (aaaa):	    		Fecha de fin de carrera (dd mm aaaa):	  	  	    		
Título de Especialista o Certificado de Formación Sanitaria Especializada:	T 	C 	
Licenciatura	Doctorado	Tesis doctoral	Otros méritos	
A					N					S					MH					SI 	NO 		SI 	NO 	
Solicita ayuda familiar (3)	SI 	NO 	Libro de familia:	SI 	NO 	
	
	Código del Centro	
DATOS DEL CENTRO RECEPTOR									
Denominación:       	
Domicilio:       	
Población	PROVINCIA			Código postal	
     	     	     	
País:       				Teléfono:       	
Dependencia:       	
Certificación del responsable legal (Gerente, Director,...) del Centro:	NC 	C 	Si existe: Requisitos	SI 	NO 	
	
DATOS DEL GRUPO RECEPTOR	
DIRECTOR (Apellidos y nombre):       	
Puesto institucional (asistencial/docente):       	
Localización institucional (4):       	
Teléfono:      	Correo electrónico:      	
TUTOR (Apellidos y nombre):       	
Puesto institucional (asistencial/docente):        	
Localización institucional (4):       	
Teléfono:      	Correo electrónico:      	
Memoria:	M 	NM 	Programa de Formación:	P 	NP 	
En       
	, a      
	de      	de      	
	
Firma (original) del solicitante de la Beca	
El firmante solicita ser admitido a la Convocatoria a la que se refiere el presente formulario y declara que son ciertos los datos personales que aparecen en el mismo, así como que reúne las condiciones exigidas para tomar parte en la misma.

(Los datos personales que aparecen en este documento sólo serán utilizados para los fines previstos en la correspondiente Convocatoria o para su tratamiento automatizado con fines estadísticos con las garantías previstas en la Ley Orgánica 5/1992, de 29 de octubre, de regulación del tratamiento automatizado de los datos de carácter personal).	
Admitido	A 		No admitido 	 NA 		Causa:	1 	2 	3 	4 	5 	6 	7 	8 	9 	10	

BECA DE FORMACIÓN EN INVESTIGACIÓN
RELACIÓN DE MÉRITOS CIENTÍFICOS
	Expediente Nº
							
Consignar los méritos científicos que pueda acreditar mediante separatas, fotocopias compulsadas o certificaciones, las cuales se deben adjuntar para su valoración.	
Cuando se trate de un titulado superior que no sea Médico, Odontólogo, Farmacéutico, Biólogo, Químico o Veterinario, relacionar en este modelo y acreditar convenientemente la realización de algún programa de postgrado o de especialización en el campo biomédico (apartado III, punto 2.b del Anexo I de la Convocatoria).	
Nombre del candidato:      	
     	

BECA DE FORMACIÓN EN INVESTIGACIÓN (BEFI)
MEMORIA DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN PROPUESTO POR EL CANDIDATO
	Expediente Nº
							
Nombre del candidato:      	
TITULO:
     	
PALABRAS CLAVE:      	
RESUMEN:
     	
TITLE:
     	
KEYWORDS:      	
SUMMARY:
     	

BECA DE FORMACIÓN EN INVESTIGACIÓN (BEFI)
MEMORIA DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN PROPUESTO POR EL CANDIDATO

	Expediente Nº
							
Nombre del candidato:      	
Antecedentes y estado actual del tema propuesto:
     	
Bibliografía más importante del tema propuesto:
     	

BECA DE FORMACIÓN EN INVESTIGACIÓN (BEFI)
MEMORIA DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN PROPUESTO POR EL CANDIDATO

	Expediente Nº
							
Nombre del candidato:      	
Implicación actual del solicitante con el tema propuesto:
     	
Objetivos concretos que se pretenden lograr:
     	

BECA DE FORMACIÓN EN INVESTIGACIÓN (BEFI)
MEMORIA DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN PROPUESTO POR EL CANDIDATO

	Expediente Nº
							
Nombre del candidato:      	
Utilidad práctica de los resultados:
     	
Beneficio esperado de la participación del solicitante en la línea de investigación:
     	

BECA DE FORMACIÓN EN INVESTIGACIÓN (BEFI)
CERTIFICACIÓN DEL RESPONSABLE LEGAL DEL CENTRO
	Expediente Nº
							
El documento certificará los siguientes extremos:
1.	Razones que justifican la incorporación de un becario.
2.	Viabilidad y conveniencia de la acción propuesta.
3.	Estructura organizativa dedicada a la investigación.
4.	Proyectos de investigación financiados en los últimos 3 años por agencias públicas y Contratos para investigadores del FIS.	
Nombre del candidato:      	
     	
En      	, a      	de      	de      	
	
Firma (original) del responsable legal y  sello del centro receptor	

BECA DE FORMACIÓN EN INVESTIGACIÓN (BEFI)
MEMORIA CIENTÍFICA DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN DEL GRUPO RECEPTOR EN LOS ÚLTIMOS TRES AÑOS
	Expediente Nº
							
Señalar en la Memoria:
•	Las publicaciones relacionadas con la línea de investigación en los últimos tres años.
•	Los Proyectos de Investigación financiados públicamente, excepto que la Agencia de financiación haya sido el FIS, en cuyo caso, bastará con que señale el nº de identificación del Proyecto.
•	Experiencia en formación en investigación.	
Nombre del candidato:      	
     	
En      	, a      	de      	de      	
	
Firma (original) del Director científico del Grupo receptor	

BECA DE FORMACIÓN EN INVESTIGACIÓN (BEFI)
PROGRAMA DE FORMACIÓN TEÓRICO-PRÁCTICO PROPUESTO POR EL GRUPO RECEPTOR PARA LA FORMACIÓN DEL BECARIO

	Expediente Nº
							
Nombre del candidato:      	
     	
En      	, a      	de      	de      	
	
Firma (original) del Director científico	Firma (original) del Tutor	

Instrucciones para la cumplimentación de los modelos normalizados de becas y acciones especiales ofertadas por la Subdirección General de Investigación del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII).

Normas generales

•	La presentación de los diferentes modelos normalizados, al margen de que se hayan obtenido en las dependencias del ISCIII o bien a través de Internet (*), sólo se puede realizar en soporte papel en los lugares y plazos establecidos en la correspondiente Orden de Convocatoria. Por tanto no utilice diskettes ni recurra al correo electrónico.

En caso de haber obtenido los modelos desde Internet puede imprimirlos en primer lugar  y después cumplimentarlos, o bien rellenarlos en el ordenador y obtener después la copia impresa. Para la impresión puede utilizar indistintamente impresora en color o en blanco y negro.

•	No escriba nada en las casillas azules pues están reservadas para la Administración (de haber utilizado una impresora en blanco y negro dichas casillas serán grises). 

•	Cada campo tiene un espacio definido y debe ajustarse al mismo. Excepto en el curriculum vitae normalizado no se admitirán hojas adicionales, por lo que debe seleccionar y/o resumir la información más relevante si esta excediese los límites fijados.

•	No olvide firmar los impresos en los espacios habilitados al efecto. 

•	Recuerde que junto con los modelos normalizados debe presentar toda la documentación que exija la convocatoria correspondiente. 

(*) Los documentos electrónicos que se descargan desde la dirección http://www.isciii.es/fis son formularios generados con el procesador de textos Word de Microsoft y han sido diseñados para poder ser cumplimentados utilizando el ordenador. Presentan partes protegidas que el usuario no puede modificar y espacios habilitados para la escritura. Al abrir el documento el cursor se encuentra situado en el primero de los campos a cumplimentar. Para moverse a los siguientes utilice el ratón o bien la tecla de tabulación. 

Los campos de fecha no imponen un formato concreto, pero se recomienda utilizar “dd-mm-aaaa” (dos dígitos para día y mes, y cuatro para el año); p.e. “20 de enero de 1966” se expresará como 20-01-1966.

Los campos abiertos para escritura admiten cualquier carácter del teclado, pero no puede modificarse el tipo, tamaño y formato de la fuente.

El formulario no impone restricciones en cuanto al orden en que deben rellenarse los campos, no presenta campos obligatorios ni exige que todos los apartados estén cumplimentados, por tanto debe asegurarse de que no omite información que pueda ser de interés para la convocatoria.

Solicitud de admisión para Becas de Formación en Investigación (BEFI): 

(1) Correo electrónico: Es importante consignar la dirección del mismo para facilitar la difusión de información de interés en relación con la Convocatoria.
(2) Titulación: Señalar lo que proceda. M (Médicos), O (Odontólogos), F (Farmacéuticos), Q (Químicos), B (Biólogos), V (Veterinarios). En caso de poseer otra titulación, especificar cuál.
(3) Si el centro receptor es extranjero, señale si solicita viajar o no con la familia.
(4) En los espacios donde consta “Localización institucional”, sólo se anotará el lugar concreto (edificio, planta, etc.) del centro donde se localicen el Director y el Tutor del Grupo receptor.