El citrato es uno de los inhibidores de la cristalización más estudiados [1]. Es también un hecho aceptado por muchos autores que los formadores de cálculos eliminan diariamente menor cantidad de citrato que los individuos sanos [2-9]. Aunque el desarrollo de la terapéutica con citrato es relativamente reciente, sus orígenes se remontan al siglo pasado; así, Sir Astley Cooper ya prescribía en 1826 un preparado a base de citrato potásico para el tratamiento de cálculos renales que probablemente eran de ácido úrico. El empleo reglado del citrato potásico en la profilaxis de la litiasis renal no se inicia sin embargo, hasta 1985, año en el que la Food and Drug Administration de U.S.A. aprueba el tratamiento con citrato potásico de pacientes con nefrolitiasis recidivante [10].
El efecto del citrato sobre la calculogénesis hay que atribuirlo a la
combinación de tres aspectos diferentes. Por una parte el metabolismo
celular del citrato conduce a la formación de ion bicarbonato que, como
consecuencia de sus características básicas, consume protones
(H+) a nivel plasmático, lo que conduce a una disminución en la
excreción de los mismos y por tanto a una elevación del pH urinario.
Como es bien sabido, el ácido úrico se insolubiliza para valores
de pH urinario inferiores a 5.5. De esta manera, la elevación del pH
urinario provocada por el ácido cítrico puede evitar la formación
o redisolver los cálculos de ácido úrico y también
evitar la formación de cristales de ácido úrico que podrían
actuar como nucleantes heterogéneos muy efectivos del oxalato cálcico,
induciendo a la formación de este tipo de cálculos. Sin embargo,
esta elevación del pH urinario debe controlarse cuidadosamente porque
puede conducir a valores próximos a 7, donde pueden insolubilizarse diferentes
fostatos cálcicos (brushita, hidroxiapatita) que, o bien pueden formar
cálculos por sí mismos o actuar también como nucleantes
heterogéneos del oxalato cálcico.
Un segundo efecto protector del citrato sobre la calculogénesis hay que
atribuirlo a su capacidad para formar complejos solubles con el ion Ca2+. La
formación de estos complejos en la orina implica una disminución
de la cantidad de ion calcio que se encuentra libre en este medio (del orden
del 20%) y como consecuencia disminuye la sobresaturación (fuerza impulsora
de la cristalización) de cualquier compuesto insoluble de dicho ion en
orina, sea oxalato o fosfato. Evidentemente esta reducción es tanto más
importante cuanto mayor es la concentración de citrato y menor la de
calcio, de manera que para relaciones citrato/calcio elevadas puede llegar a
ser considerable.
Finalmente, el tercer efecto del citrato sobre la calculogénesis hay
que atribuirlo a su efecto inhibidor de la cristalización de los oxalatos
y fosfatos cálcicos. De hecho, la capacidad inhibidora del citrato sobre
las sales cálcicas mencionadas no es muy enérgica, pero considerando
que puede excretarse en concentraciones elevadas, esta acción inhibidora
puede llegar a ser importante, sobre todo al actuar como inhibidor de la nucleación
homogénea de los fosfatos y de la nucleación heterogénea
del oxalato cálcico, ya que estas etapas son cruciales en la formación
de los correspondientes cálculos.
Las dosis terapéuticas recomendadas varían entre 20 y 100 mEq/día
y han demostrado una importante eficacia en el tratamiento de la litiasis renal
asociada a acidosis tubular renal, en la litiasis cálcica hiperuricosúrica
con pH urinario inferior a 5.5 y en la hipocitraturia-hipercalciuria. Como ya
se ha señalado, durante el tratamiento con citrato es muy importante
un control riguroso del pH urinario para evitar valores demasiado elevados que
induzcan la precipitación de fosfatos cálcicos.
BIBLIOGRAFIA
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